Kovács Attila : Egy vagy több versengõ biztosító az egészségügyben
8 perc olvasás 
Az embert az állattól többek közt az különbözteti meg, hogy cselekedeteinek következményeit elõre becsülni tudja, azokat ezen eredmény ismeretében teszi vagy nem teszi. Valamennyi erkölcsi rendben pozitívum és elvárás, hogy ne engedjük a gyengébb, elesett embertársainkat elveszni, vállaljunk értünk felelõsséget. Ha másért nem, már csak azért is, hogy hasonló helyzetbe kerülvén, erre a segítségre magunk is számíthassunk. Ezek az elvárások hívták létre a társadalombiztosítási rendszereket. Ezen rendszerek célközönsége a hátrányos helyzetbe került emberek közössége, azaz a betegek (egészségbiztosítás), sérültek (balesetbiztosítás), idõsek (nyugdíjbiztosítás).
Az embert az állattól többek közt az különbözteti meg, hogy cselekedeteinek következményeit elõre becsülni tudja, azokat ezen eredmény ismeretében teszi vagy nem teszi. Valamennyi erkölcsi rendben pozitívum és elvárás, hogy ne engedjük a gyengébb, elesett embertársainkat elveszni, vállaljunk értünk felelõsséget. Ha másért nem, már csak azért is, hogy hasonló helyzetbe kerülvén, erre a segítségre magunk is számíthassunk. Ezek az elvárások hívták létre a társadalombiztosítási rendszereket. Ezen rendszerek célközönsége a hátrányos helyzetbe került emberek közössége, azaz a betegek (egészségbiztosítás), sérültek (balesetbiztosítás), idõsek (nyugdíjbiztosítás).
Ez a rend alig 100 éve terjed ki nagyobb népességre (nem árt, ha emlékszünk rá, hogy Magyarország ekkor még igencsak példamutató volt, Németország után másodikként kezdte meg a rendszer kiépítését). Elõtte az egyéni kockázatvállalás élt, azaz aki beteg lett, megsérült, megöregedett, saját maga gondoskodott magáról, ha tudott. Persze az akkori gyógyítási lehetõségek korlátozottsága a valódi gyógyulás esélyét ritkán adták meg, ezért elnagyolt megközelítésben lehet azt mondani, hogy nem sokat veszített az, akinek nem telt orvosra. Az idõs ellátást ekkoriban a sok gyermek biztosította (hogy van-e és milyen összefüggés a népességfogyás és a nyugdíjbiztosítás kiépülése között, ez akár érdekes kérdés is lehet). Tehát amikor egyéni felelõsségvállalásról, a szolgáltatók és fogyasztók versenyérõl beszélünk, sarkítva mondhatjuk, hogy ezt 2000 évig próbálta az emberiség, s mivel a növekvõ elvárásoknak ez nem felelt meg, kitalálták és bevezették a társadalombiztosítási rendszert. Ez a rendszer attól a pillanattól, amikor mindenkire kiterjedt, gyakorlatilag nem tér el az adórendszertõl, a különbség annyi, hogy a be- és kifizetéseket a költségvetés másik, önálló fejezetében tartjuk számon.
A társadalombiztosítás jövõjérõl folyó mai vita – egy vagy több biztosító – alapvetõen lényegtelen részletkérdés is lehet, hiszen az alapkérdés filozófiai, azaz a társadalom biztosítani kívánja-e elesettei számára a mindenkori elvárásoknak megfelelõ életvitel lehetõségét, vagy magukra hagyja-e õket. Ha az elsõ változat mellett tesszük le voksunkat, a közös dolgaink intézésére létrehozott intézményünket (igen, az államot) bízzuk meg ennek megszervezésével. A vita innen kezdve már csak arról folyhat, hogy milyen mélységig vállalja a társadalom (nem az állam) az elesettek segítését, vagy másik oldalról, milyen mértékig várja el az egyéntõl a személyes felelõsségvállalást abban, hogy ne szoruljon segítségre (itt sokkal fontosabbnak érzem a tudottan veszélyes életformák ?szankcionálását" úgymint dohányzás, alkoholizmus, elhízás, mint az extrém sportok olyannyira exponált kérdését).
A fenti gondolatmenet alapján az állam köteles gondoskodni a polgárai egészségügyi ellátásáról, nyilvánvalóan bizonyos szintig – ezt egyébként az Alkotmány is garantálja. Tehát állampolgári jogon bizonyos ellátásoknak igenis járnia kell – ezt egyébként implicit elismeri az az eljárás is, hogy bizonyos csoportok számára (pl. hajléktalanok, gyermekek, rendszeres segélyezettek, munkanélküliek stb.) helyett a járulékokat az állam fizeti be a TB kasszába. Ez fából vaskarika, hiszen nyilvánvalóan adóbevételbõl fedezzük a TB kassza ezirányú hiányát, ugyanilyen megoldás lehetne a tételes kifizetés is, s akkor a TB mûködési költségeit is lehetne akár csökkenteni. Ennek fordítottja az, amikor az állam saját alkalmazottai után nem fizeti be a munkáltatói járulékokat – ismerjük a MÁV, rendõrség stb. eseteit, ez alapján még az sem elképzelhetetlen, hogy az állami alkalmazottaknak kiküldött TB-értesítés a rendezetlen jogviszonyról megalapozott volt.
Ha biztosítói tevékenység keretében kívánjuk ezt az ellátást az egyének számára nyújtani, akár csak azért is, hogy nyilvánvalóvá tegyük az egyéni felelõsséget, tudatosítsuk a kérdés fontosságát, alappal nivellálhassunk a nyújtott szolgáltatásban (ez a kérdés a nyugellátásban sokkal inkább kézenfekvõ, de egészségbiztosításban is van helye, gondoljunk a pénzbeni ellátásokra) akkor már csak egy kérdés lehet, állami feladatról lévén szó a közpénzek hatékony felhasználásáról – azaz minél kisebb költséggel minél nagyobb társadalmi nyereség elérésérõl. Evidencia, hogy minél nagyobb kockázatközösség jön létre, annál egyenletesebb a felhasználás és alacsonyabb a fajlagos költség. A kockázatközösségnek a kezelhetõség szabhat gátat. Ezen a téren érdemes tovább gondolkozni.
Mit jelenthet egy kórház számára a több, egymással versengõ üzleti biztosító megjelenése ma Magyarországon?
Az egészségügy fejlesztésérõl cinikus címet viselõ törvény elõírja egy adott régió ellátását szolgáló egészségügyi szakellátási kapacitások minimumát. A törvény meghozatalával az állam garanciát vállal elvben arra, hogy ezt a kapacitást az adott régióban mûködteti. Semmi nem tiltja meg senkinek, hogy a megfelelõ feltételekkel ezen kapacitásokon kívül kórházakat szakrendeléseket hozzon létre vagy üzemeltessen, de ezt nyilvánvalóan saját felelõsségére teszi, hiszen az állam fennhatósága alá tartozó közpénzt ezek üzemeltetésébõl nem kaphat. Ezen kapacitások rendeltetése, hogy minden magyar állampolgár hozzájuthasson az aktuális egészségi állapota szerint szükséges egészségügyi szakellátáshoz. Hogy ez még biztosabban megvalósuljon, a törvény külön nevesítette a kiemelt vagy súlyponti kórházak rendszerét. Jogszabályok rendelkeznek arról, hogy adott kórházi osztályok milyen személyi és tárgyi feltételekkel kell rendelkezzenek.
Ugyanígy jogszabály rendelkezik arról, hogy a folyamatos mûködést milyen szakmákban, milyen mélységig és milyen formában kell biztosítani. Jogszabály rögzíti azon kórképek körét is, ahol biztosítási jogviszony vizsgálata nélkül, sürgõsséggel el kell látni a betegeket. Ergo, a ma érvényes jogszabályokból levezethetõ, hogy mely kórházak, mely kórképekben, milyen feltételek között kötelesek mûködni és megítélésem szerint ezeket a feltételeket az állam köteles finanszírozni. Ez azt jelenti, hogy a kapacitástörvényben maghatározott struktúra jogszabályok szerinti folyamatos mûködésének költségeit minden további tevékenység vizsgálata nélkül az államnak rendszeresen biztosítania kell (megkockáztatom, hogy még csak nem is a TB kasszából). Levezethetõ továbbá, hogy a megjelölt kórképek miatt elvégzett vizsgálatok és beavatkozások megtérítését is vállalnia kell az államnak (bizony itt is megállhat az, hogy nem a TB kasszából – azaz valóban megoldott a szülés, infarktus, stroke stb ellátás kérdése). Továbbá semmi sem tiltja meg, hogy az intézmény az engedélyezett illetve akár efeletti kapacitásait értékesítse a ?piacon". Ezekre viszont már nem lehet érvényes a volumen korlát, hiszen két önálló, nem állami irányítású cég gazdasági kapcsolatát milyen alapon tiltaná meg az állam.
Ugyanígy meg kell, hogy szûnjön az OEP jelenlegi diktátuma az árakat illetõen, hiszen a szabad verseny alapelve az, hogy a piaci kereslet-kínálat egyensúlya alapján az árat verseny alakítja ki. Ebben a versenyben a kiemelt kórházak éppen az állami garancia miatt versenyelõnyben vannak. Ez odavezethet, hogy az intézmények akár jobb helyzetbe is kerülhetnek.
Ha a garanciák nem jelennek meg, az intézmények korlátozásokra kényszerülnek. Ez több biztosítós modellben azt jelentheti, hogy az intézmények kiszámolják, hogy a kötelezõ, nem halasztható ellátásokat milyen legkisebb kapacitással tudják biztosítani. Efeletti kapacitásokat akkor állítanak be, ha van rá biztonsággal tervezhetõ bevétel. Tehát vizsgálni fogja, hogy az ellátásra jelentkezõ beteg milyen biztosítással rendelkezik – a biztosító társaság milyen gyakorisággal, milyen határidõre fizet, van-e tartozása, milyen szerzõdést kötött a biztosító a kórházzal stb. Akinek kedvezõbb a biztosítása, igenis elõnyben fog részesülni. Arról nem beszélve, hogy a többletben belépõ kapacitások, amik valószínûleg jobb fedezettel dolgoznak, mint a feltétlenül üzemben tartandó terület, arra csábítanak, hogy a megfelelõ, magasabb komfortfokozatot jelentõ körülményeket is hamarabb alakítsák ki (már csak azért is, mert ezeket a területeket fogják a versenyben értékelni a szolgáltatókat képviselõ profit-orientált magánbiztosítók). Szegény és gazdag kórház? Igen, ez a fenti logika alapján nem is lehet kétséges.
A MÁV kórházban tartott társadalombiztosításról szóló konferencia anyaga
